فرم عضویت در انجمن نابینایان ایران

اطلاعات شخصی و معلولیت:

نام و نام خانوادگی:

نام پدر:

محل تولد:

تاریخ تولد:

شماره شناسنامه:

کد ملی ده رقمی بدون خط تیره::

محل صدور شناسنامه:

میزان تحصیلات:

دین:

تابعیت:

وضعیت تأهل:

در صورت تأهل و داشتن فرزند تعداد فرزندانتان را بنویسید.

درصد بینایی:

کد معلولیت بدون خط تیره:

افراد تحت تکفل و نسبت با آنها:

وضعیت مسکن:

نشانی محل اقامت:

کد پستی ده رقمی بدون خط تیره:

تلفن ثابت: مثال: 02123456789

تلفن همراه: مثال: 091234567890

از کدام نوع بیمه استفاده میکنید؟

وضعیت شغلی:

اگر شاغل هستید شغلتان را بنویسید.

هدف از عضویت:

نوع خدماتی که قصد دریافت یا ارائه آن را دارید بنویسید.

آیا غیر از معلولیت بینایی معلولیت دیگری هم دارید؟

اگر معلولیتی غیر از بینایی دارید مشخص کنید.

آیا با خط بریل آشنایی دارید؟

آیا در انجمن دیگری نیز عضو هستید؟

اگر در سایر انجمنها عضو هستید نام آنها را بنویسید.

مهارتها و توانمندیها:

دوره های آموزشی، تخصصی یا کارآموزی:

تکمیل فیلدهای اضافی این بخش در صورتی لازم است که شما بیش از یک دوره را گذرانده باشید.

تاریخ شروع و پایان:

نام مؤسسه:

محل مؤسسه:

رشته تخصصی:

عنوان گواهی نامه:

فیلدهای اضافی برای دوره های آموزشی

تاریخ شروع و پایان:

نام مؤسسه:

محل مؤسسه:

رشته تخصصی:

عنوان گواهی نامه:

تاریخ شروع و پایان:

نام مؤسسه:

محل مؤسسه:

رشته تخصصی:

عنوان گواهی نامه:

سوابق کاری اعم از دولتی یا خصوصی:

تکمیل فیلدهای اضافی این بخش در صورتی لازم است که شما بیش از یک سابقه شغلی داشته باشید.

از تاریخ:

تا تاریخ:

شغل مورد تصدی:

نام مؤسسه:

نوع استخدام:

کل حقوق و مزایا:

علت ترک خدمت:

فیلدهای اضافی برای سوابق کاری

از تاریخ:

تا تاریخ:

شغل مورد تصدی:

نام مؤسسه:

نوع استخدام:

کل حقوق و مزایا:

علت ترک خدمت:

از تاریخ:

تا تاریخ:

شغل مورد تصدی:

نام مؤسسه:

نوع استخدام:

کل حقوق و مزایا:

علت ترک خدمت:

ارسال مدارک مورد نیاز

اسکن صفحه اول شناسنامه: حد اکثر حجم مجاز 300 کیلو بایت.

اسکن کارت ملی: حد اکثر حجم مجاز 300 کیلو بایت.

اسکن کارت معلولیت: حد اکثر حجم مجاز 300 کیلو بایت.

اسکن عکس پرسنلی 3/4: حد اکثر حجم مجاز 300 کیلو بایت.

نوع عضویت

آییننامه شرایط اعضای پیوسته و ناپیوسته را از این لینک مطالعه کنید.

مسئولیت هر گونه اظهار خلاف و کتمان حقایق به عهده اینجانب بوده و صحت اطلاعات فوق را گواهی می نمایم. در صورتی که خلاف مندرجات فوق اثبات شود انجمن مختار است عضویت اینجانب را باطل نماید.